Plano de saúde negou cobertura: o que fazer

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia ou um remédio, muitas vezes com o paciente já internado ou à espera de um procedimento marcado, é uma das situações mais angustiantes do Direito do Consumidor. A boa notícia é que a negativa quase nunca é a palavra final, e que existe um caminho rápido para reverter a recusa quando há urgência. Este texto explica quando a negativa é abusiva e o que fazer.

O plano pode negar só porque “não está no rol da ANS”?

Hoje, em regra, não. Durante anos as operadoras trataram o rol da ANS como uma lista fechada. Isso mudou com a Lei 14.454/2022, que tornou o rol uma referência de cobertura mínima, e com o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em 2025, que reconheceu a chamada taxatividade mitigada.

Pela decisão do Supremo, o plano pode ser obrigado a custear um tratamento fora do rol quando estão presentes, de forma cumulativa: prescrição de médico habilitado; ausência de alternativa adequada já coberta pelo rol; comprovação de eficácia por evidência científica de alto nível; registro na Anvisa; e inexistência de negativa expressa da ANS. Havendo doença coberta pelo contrato, quem escolhe o tratamento adequado é o médico, não a operadora.

Quais negativas costumam ser abusivas?

Os tribunais reconhecem com frequência a abusividade em situações como:

• negar procedimento ou exame indicado por escrito pelo médico assistente;
• recusar medicamento, inclusive de alto custo ou de uso domiciliar, ligado ao tratamento de doença coberta;
• não cobrir a prótese ou o material indispensável a uma cirurgia coberta;
• limitar o tempo de internação ou de UTI, prática que a Súmula 302 do STJ considera abusiva;
• negar atendimento de urgência ou emergência por causa de carência, quando já passaram as 24 horas da contratação.

Como o plano de saúde é contrato de consumo (Súmula 608 do STJ), o juiz pode inverter o ônus da prova a favor do beneficiário.

Como conseguir o tratamento com urgência?

Pelo pedido de tutela de urgência, a liminar. Quando há prescrição médica e risco na demora, o art. 300 do Código de Processo Civil permite que o juiz determine, muitas vezes no mesmo dia ou em poucas horas, que a operadora autorize a cirurgia, libere o medicamento ou cubra a internação, sob pena de multa diária.

A peça mais importante é o relatório do médico assistente: ele descreve a doença, justifica o tratamento indicado e afirma a urgência. Com esse documento e a negativa do plano, a ação já entra pedindo a liberação imediata. A decisão liminar garante o tratamento agora; a discussão sobre a abusividade e sobre eventual indenização continua depois.

O plano pode cancelar o contrato por conta própria?

No plano individual ou familiar, não pode cancelar por livre vontade. A Lei 9.656/98 só admite a rescisão por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e ainda assim exige notificação do consumidor até o 50º dia de atraso. Cancelar sem essa notificação, ou durante um tratamento em curso, é ilegal.

O que reunir antes de agir?

Documento	Por quê
Relatório médico com CID e justificativa	É a base do pedido e da urgência
Prescrição do procedimento ou remédio negado	Prova o que foi indicado
Negativa por escrito ou número de protocolo	Documenta a recusa
Carteirinha e contrato do plano	Identifica a cobertura contratada
Comprovantes de pagamento em dia	Afasta alegação de inadimplência

Vale reclamar na ANS antes de ir à Justiça?

Pode valer, e as duas vias podem andar juntas. A ANS fiscaliza as operadoras e tem prazo para exigir resposta; em muitos casos a negativa é revertida nessa fase, e o registro serve de prova. Quando há urgência, porém, a reclamação administrativa não substitui a liminar, que é o instrumento próprio para o caso que não pode esperar.

Por onde continuar

A página sobre plano de saúde detalha cada tipo de negativa, o cancelamento unilateral e as ações de urgência. Quando a recusa indevida gera sofrimento além do mero aborrecimento, a página sobre indenização por danos ao consumidor explica como esse valor é avaliado.