Quando procurar
- O plano negou um procedimento, exame ou cirurgia sob o argumento de que "não consta no rol da ANS".
- A operadora recusou um medicamento prescrito pelo médico, inclusive de alto custo ou de uso domiciliar.
- A cirurgia foi marcada e o plano negou a cobertura ou a prótese/material indicado pelo cirurgião.
- O tratamento é urgente e o plano está demorando a autorizar, colocando a saúde em risco.
- Você recebeu aviso de cancelamento ou suspensão do plano individual ou familiar sem a notificação exigida por lei.
- A operadora negou atendimento de urgência ou emergência alegando que você ainda está em carência.
- O plano se recusa a cobrir a internação, ou tenta limitar o número de diárias ou o tempo de UTI.
- Houve reajuste abusivo por mudança de faixa etária ou negativa de continuidade após demissão ou aposentadoria.
- O plano negou terapia continuada (fisioterapia, fonoaudiologia, terapias para TEA) alegando limite de sessões.
Caminhos possíveis
Negativa de procedimentos médicos
A recusa mais comum é a que se apoia só no rol da ANS. Depois da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265 do STF, isso não basta: o rol é cobertura mínima, e o plano pode ser obrigado a custear procedimento fora dele quando há prescrição médica, não existe alternativa adequada já coberta, há evidência científica de eficácia e o tratamento tem registro na Anvisa. Havendo doença coberta pelo contrato, quem escolhe o tratamento adequado é o médico, não a operadora.
Negativa de medicamentos
Abrange medicamento de alto custo, medicamento de uso oncológico, medicamento importado com registro na Anvisa e o de uso domiciliar ligado ao tratamento. A negativa costuma vir com o rótulo de "medicamento fora do rol" ou "off-label". Quando o remédio é prescrito para doença coberta, tem respaldo científico e não há substituto adequado no rol, a recusa tende a ser abusiva, e o custeio pode ser obtido, inclusive, por liminar.
Cancelamento unilateral do contrato
O plano individual ou familiar não pode ser cancelado ou suspenso pela operadora por sua livre vontade. A Lei 9.656/98 só admite a rescisão por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e ainda assim exige notificação do consumidor até o 50º dia de atraso. Cancelar sem essa notificação, ou durante um tratamento em curso, é ilegal, e a Justiça costuma determinar a reativação do contrato.
Cobertura de cirurgias, exames e tratamentos
Inclui a cirurgia negada, a prótese ou o material cirúrgico recusado, o exame de diagnóstico não autorizado e o tratamento continuado com limite de sessões. É abusivo negar a prótese indispensável ao ato cirúrgico coberto, assim como limitar diárias de internação ou de UTI (Súmula 302 do STJ). O direito à cobertura acompanha a doença coberta pelo contrato, do diagnóstico ao tratamento.
Ações de urgência (tutelas de urgência)
Quando a demora ameaça a saúde, não é preciso esperar o fim do processo. A tutela de urgência (art. 300 do CPC) permite ao juiz determinar, em caráter liminar e muitas vezes no mesmo dia ou em poucas horas, que a operadora autorize a cirurgia, libere o medicamento ou cubra a internação, sob pena de multa diária. É o instrumento próprio para negativa de procedimento urgente, e o que garante o tratamento enquanto o mérito é decidido.
O caminho
Como funciona, passo a passo
Prazo típico: O que muda a percepção de tempo aqui é a urgência. Quando há risco à saúde, o pedido de liminar costuma ser decidido em horas ou poucos dias, e a operadora é obrigada a autorizar o tratamento de imediato, antes de qualquer discussão de mérito. A reclamação na ANS, quando cabe, tem resposta da operadora em geral entre 5 e 10 dias úteis. A discussão de fundo, sobre a abusividade da negativa e a indenização, segue o rito comum e leva meses, mas nesse ponto o tratamento já costuma estar garantido pela liminar. Em resumo: a parte que não pode esperar quase nunca espera; o que se prolonga é apenas a definição final de responsabilidade.
Reunião da prova médica e da negativa
O caso se monta com o relatório do médico assistente, que descreve a doença, justifica o tratamento indicado e afirma a urgência quando existe, somado à negativa da operadora por escrito. Quando o plano nega só por telefone, exija o número de protocolo e o motivo formal: a negativa documentada é a peça central da ação.
Prazo estimado:imediato
Notificação e reclamação administrativa na ANS
Antes ou em paralelo à Justiça, cabe registrar reclamação na ANS (que fiscaliza as operadoras e tem prazo para exigir resposta) e notificar a operadora. Em muitos casos a negativa é revertida já nessa fase. O registro também serve de prova da recusa. Em situação de urgência, porém, a via administrativa não substitui a liminar.
Prazo estimado:5 a 10 dias úteis para resposta da operadora
Pedido de liminar (tutela de urgência)
Havendo risco à saúde, a ação já entra com pedido de tutela de urgência. Presentes a prescrição médica e o risco da demora, o juiz costuma decidir em caráter liminar em poucas horas ou dias, determinando que o plano autorize o tratamento sob pena de multa diária, antes mesmo de a operadora se manifestar.
Prazo estimado:decisão liminar em geral em horas a poucos dias
Cumprimento da liminar pela operadora
Deferida a liminar, a operadora é intimada a autorizar o procedimento, liberar o medicamento ou cobrir a internação no prazo fixado. O descumprimento gera multa e pode levar ao bloqueio de valores para custear o tratamento por outra via.
Prazo estimado:conforme o prazo da decisão, em regra de 24 a 72 horas
Instrução e sentença de mérito
Cumprida a urgência, o processo segue para a discussão do mérito: se a negativa foi abusiva, se cabe a manutenção definitiva da cobertura e se houve dano indenizável. Nas relações de consumo, o juiz pode inverter o ônus da prova, transferindo à operadora o dever de demonstrar a licitude da recusa.
Prazo estimado:meses, conforme a complexidade e o grau de urgência já resolvido
Indenização por dano moral, quando cabível
A negativa indevida de cobertura em momento de fragilidade, sobretudo quando agrava o sofrimento do paciente, é reconhecida pelos tribunais como dano moral, e não como simples aborrecimento. O pedido de indenização acompanha a ação ou é deduzido em ação própria.
Prazo estimado:decidido na sentença
Documentos necessários
Reunir a documentação antes de iniciar é o que mais encurta o procedimento. Faltando peça, o processo espera.
- Carteirinha do plano e cópia do contrato ou do manual do beneficiário
- Relatório médico detalhado, com CID, justificativa do tratamento e menção à urgência, quando houver
- Prescrição ou pedido médico do procedimento, exame ou medicamento negado
- Negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento em que houve a recusa
- Comprovantes de pagamento das mensalidades (prova de que o plano está em dia)
- Exames, laudos e histórico que embasam a indicação do tratamento
- Aviso de cancelamento ou de reajuste, quando o caso for esse
- Orçamentos ou comprovantes de valores pagos por fora, quando você custeou o tratamento diante da negativa
Fundamentação
Base legal
O que está descrito nesta página se apoia nos dispositivos abaixo. Os links levam ao texto oficial.
- Lei nº 9.656/1998, art. 35-C(abre em nova aba)
- Torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) e de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional).
- Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"(abre em nova aba)
- Fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. É abusiva a negativa de atendimento urgente com base em carência maior.
- Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II(abre em nova aba)
- Veda a suspensão ou a rescisão unilateral do plano individual/familiar, salvo por fraude ou não pagamento por mais de 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses, e exige a notificação do consumidor até o 50º dia de inadimplência.
- Lei nº 14.454/2022 (altera o art. 10 da Lei nº 9.656/1998)(abre em nova aba)
- Estabelece que o rol da ANS é referência de cobertura mínima. A ausência do tratamento no rol não impede a cobertura quando há eficácia comprovada por evidência científica e recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde.
- STF, ADI 7.265 (julgada em setembro de 2025)
- Reconheceu a taxatividade mitigada do rol e fixou cinco critérios cumulativos para o custeio de tratamento fora do rol: prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidência científica de alto nível e registro na Anvisa.
- Súmula 302 do STJ
- É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
- Súmula 608 do STJ
- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. É o que autoriza a inversão do ônus da prova a favor do beneficiário.
Dúvidas frequentes
Dúvidas sobre plano de saúde
O plano pode negar um tratamento só porque ele não está no rol da ANS?
Hoje, em regra, não pode negar só por isso. Depois da Lei 14.454/2022 e do julgamento da ADI 7.265 pelo STF, o rol da ANS passou a ser a referência de cobertura mínima, e não uma lista fechada.
A operadora pode ser obrigada a custear um tratamento fora do rol quando estão presentes, de forma cumulativa: prescrição de médico habilitado; ausência de alternativa adequada já coberta pelo rol; comprovação de eficácia por evidência científica de alto nível; registro na Anvisa; e inexistência de negativa expressa da ANS sobre aquele procedimento.
Havendo doença coberta pelo contrato, quem define o tratamento adequado é o médico. A frase "não consta no rol", sozinha, deixou de ser motivo válido de recusa.
O plano negou uma cirurgia ou um medicamento urgente. Como consigo rápido?
Pelo pedido de tutela de urgência, a chamada liminar. Quando há prescrição médica e risco na demora, o art. 300 do Código de Processo Civil permite que o juiz determine, muitas vezes no mesmo dia ou em poucas horas, que a operadora autorize a cirurgia ou libere o medicamento, sob pena de multa diária.
Para isso, o mais importante é o relatório do médico assistente, dizendo qual é a doença, por que aquele tratamento é o indicado e por que ele é urgente. Com esse documento e a negativa do plano (mesmo que só o número de protocolo), a ação já entra pedindo a liberação imediata.
A decisão é provisória e garante o tratamento agora; a discussão sobre a abusividade da negativa e sobre eventual indenização continua depois, sem prejudicar a urgência.
A operadora pode cancelar meu plano de saúde por conta própria?
No plano individual ou familiar, não pode cancelar por livre vontade. A Lei 9.656/98 (art. 13) só admite a rescisão em duas hipóteses: fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro dos últimos 12 meses.
E, mesmo na inadimplência, a operadora é obrigada a notificar o consumidor até o 50º dia de atraso. Cancelar sem essa notificação, ou cancelar durante um tratamento em curso, é ilegal, e a Justiça costuma determinar a reativação do contrato, muitas vezes por liminar.
Os planos coletivos (empresariais ou por adesão) seguem regras próprias da ANS, mas também não podem ser rescindidos de forma abusiva, sobretudo quando há beneficiário em tratamento.
Estou em carência. O plano pode negar um atendimento de emergência?
Não. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas a contar da assinatura do contrato (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Passado esse prazo, negar atendimento urgente com base em carência maior é abusivo.
Emergência é a situação de risco imediato de vida ou de lesão irreparável; urgência abrange acidentes pessoais e complicações da gravidez. Nesses casos, a cobertura é obrigatória mesmo que outras carências do contrato ainda não tenham terminado.
O plano pode limitar o número de diárias de internação ou o tempo de UTI?
Não. A Súmula 302 do STJ é clara: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Quem define quando o paciente tem alta é o médico, não o contrato.
A mesma lógica vale para a UTI e para os materiais necessários ao tratamento: se a internação é coberta, ela precisa durar o tempo que a condição clínica exigir. Impor teto de diárias, ou suspender a cobertura no meio da internação, é negativa que costuma ser derrubada na Justiça.
O plano negou a prótese ou o material que o cirurgião pediu. Isso é permitido?
Em regra, não. Quando a cirurgia é coberta, a prótese e o material indispensáveis ao ato cirúrgico acompanham a cobertura. A operadora não pode autorizar a cirurgia e negar aquilo sem o que ela não se realiza.
A escolha da marca ou do modelo do material cabe ao médico, dentro de critérios técnicos, e a operadora pode pedir a justificativa clínica e até uma segunda opinião, mas não simplesmente recusar. A negativa de prótese ligada a procedimento coberto é uma das que os tribunais mais reconhecem como abusiva.
Precisei pagar o tratamento do próprio bolso porque o plano negou. Recupero esse valor?
Se a negativa era indevida, sim. Quando o beneficiário arca com o tratamento diante de uma recusa abusiva, ele pode pedir na Justiça o reembolso do valor gasto, com correção, além de eventual indenização por dano moral.
Por isso é importante guardar tudo: a negativa (ou o protocolo), a prescrição médica, as notas e os comprovantes de pagamento. São esses documentos que provam o gasto e a recusa que o motivou.
A negativa do plano dá direito a indenização por dano moral?
Muitas vezes, sim. Os tribunais distinguem o simples aborrecimento do dano moral, e entendem que negar cobertura a um paciente em momento de doença e fragilidade, agravando o seu sofrimento, ultrapassa o mero descumprimento de contrato.
Nem toda negativa gera indenização automática: pesa o contexto, a urgência, a repercussão sobre a saúde e a conduta da operadora. Mas a recusa indevida de cirurgia, internação ou medicamento urgente é uma das situações em que o dano moral é reconhecido com frequência. Para entender como esse valor é avaliado, veja também indenização por danos ao consumidor.
Dr. Rodolfo Pimenta OAB/GO 58.477
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